Infecții nosocomiale: cum răspunde spitalul fără culpă

O infecție apărută în timpul sau după o internare poate schimba radical evoluția unui pacient. Din punct de vedere juridic, întrebarea esențială nu este însă doar dacă o cultură a devenit pozitivă, ci dacă infecția îndeplinește definiția unei infecții asociate asistenței medicale, a produs un prejudiciu și există o legătură de cauzalitate între acestea.

Legea instituie pentru unitatea sanitară un regim special de răspundere pentru IAAM. Nu este necesară identificarea unei greșeli individuale a unui medic sau a unei asistente, dar nici nu există o despăgubire automată pentru orice infecție observată după internare. Dosarul se construiește din cronologia medicală, documentele microbiologice și evaluarea cauzalității.

Când poate fi încadrată o infecție drept IAAM

Ordinul ministrului sănătății nr. 1.101/2016 prevede că definițiile de caz folosite pentru supravegherea IAAM sunt cele din Decizia 2012/506/UE și obligă unitățile sanitare să identifice, să înregistreze și să raporteze aceste infecții. Încadrarea nu se face numai după numărul zilelor de spitalizare și nici numai după denumirea bacteriei.

Trebuie analizate împreună datele clinice, epidemiologice și de laborator: starea de la internare, perioada de incubație, procedurile efectuate, momentul apariției simptomelor, culturile și antibiogramele, precum și evoluția ulterioară. O colonizare fără manifestări clinice nu este automat echivalentă cu o infecție, iar o infecție diagnosticată după externare poate totuși avea legătură cu asistența medicală dacă îndeplinește definiția de caz aplicabilă.

Răspunderea obiectivă a spitalului: ce spune de fapt art. 655

Art. 655 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006 prevede că unitățile sanitare publice sau private răspund civil, potrivit dreptului comun, pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenție, diagnostic sau tratament atunci când acestea sunt consecința infecțiilor nosocomiale, cu excepția cazului în care se dovedește o cauză externă care nu a putut fi controlată de instituție.

Înalta Curte, prin Decizia nr. 1.982/2020, a calificat acest regim drept răspundere obiectivă a furnizorului de servicii medicale. Consecința importantă este că pacientul nu trebuie să identifice neapărat angajatul care a încălcat un protocol și nici să dovedească vinovăția sa personală. Totuși, trebuie stabilite existența unei IAAM, prejudiciul și legătura dintre infecție și prejudiciu. Spitalului îi revine proba cauzei externe necontrolabile pe care o invocă.

Acest temei trebuie separat de răspunderea personalului medical pentru o eroare profesională. În același dosar pot exista mai multe temeiuri, dar ele nu se confundă și nu se presupun unul din celălalt.

Ce probe contează într-un dosar de infecție asociată asistenței medicale

De regulă, urmăresc patru componente:

• situația la internare: diagnosticele, simptomele, analizele și eventualele culturi efectuate înaintea ori la începutul internării;
• cronologia: procedurile invazive, transferurile între secții, debutul febrei sau al altor semne, momentul recoltărilor și al schimbării tratamentului;
• identificarea infecției: buletinele microbiologice, antibiogramele, foaia de observație, foaia de temperatură și consulturile de boli infecțioase;
• cauzalitatea și prejudiciul: prelungirea internării, reintervențiile, tratamentele suplimentare, sechelele ori contribuția infecției la deces.

Un rezultat microbiologic pozitiv este o probă importantă, dar trebuie interpretat medical. Tipizarea moleculară poate fi utilă în anumite focare și numai dacă există probe biologice adecvate; nu este o condiție legală generală și nu este disponibilă în orice caz. Expertiza medico-legală sau de specialitate stabilește ce investigații sunt relevante pentru speța concretă.

Cum obții documentele medicale

Pacientul are acces la datele sale medicale potrivit art. 24 din Legea nr. 46/2003. Normele aprobate prin Ordinul nr. 1.410/2016 prevăd eliberarea copiilor solicitate în cel mult 48 de ore de la înregistrarea cererii. Cererea trebuie făcută în scris și trebuie să identifice documentele solicitate.

După deces, accesul nu aparține automat oricărui membru al familiei. Poate exista o persoană desemnată de pacient. Dacă pacientul s-a aflat în imposibilitatea de a-și exprima consimțământul și a decedat, art. 24 alin. (3) permite accesul pe baza certificatului de calitate de moștenitor, în condițiile legii. Situația concretă trebuie verificată înainte de formularea cererii.

Nu pornesc de la presupunerea că un diagnostic a fost „ascuns”. Compar formularea din foaia de observație cu datele clinice, microbiologice și epidemiologice. O denumire generică, o raportare incompletă sau o neconcordanță poate necesita explicații și probe suplimentare, dar concluzia juridică trebuie să rezulte din documente, nu din acuzații generale.

Ce despăgubiri pot fi solicitate

Despăgubirile se raportează la prejudiciul efectiv dovedit, nu la o grilă fixă.

Prejudiciul material poate include cheltuieli medicale și de îngrijire, transport, recuperare, venituri pierdute și alte costuri aflate în legătură de cauzalitate cu infecția. Documentele de plată și actele medicale sunt esențiale.

Prejudiciul nepatrimonial al pacientului poate acoperi suferința, limitarea vieții familiale și sociale și consecințele de durată, potrivit art. 1.391 Cod civil.

În caz de deces, persoanele enumerate de art. 1.391 alin. (2) Cod civil și orice altă persoană care dovedește propriul prejudiciu pot solicita despăgubiri pentru durerea proprie. Este însă importantă distincția de la alin. (4): dreptul personal al victimei la despăgubire nepatrimonială nu trece la moștenitori, cu excepția situației în care acțiunea fusese deja pornită de defunct. Pretențiile patrimoniale și cheltuielile suportate se analizează separat.

Pașii concreți ai analizei și ai acțiunii

Comisia de malpraxis sau instanța

Victima poate sesiza Comisia de monitorizare și competență profesională sau se poate adresa direct instanței. Comisia stabilește existența ori inexistența unui caz de malpraxis, dar nu stabilește și nu acordă despăgubiri. Alegerea trebuie făcută în funcție de obiectivul urmărit, probele disponibile și timpul rămas până la împlinirea prescripției.

Nu recomand, ca regulă universală, nici evitarea Comisiei, nici sesizarea ei. O procedură utilă într-un dosar poate consuma inutil timp în altul. Important este ca demersul ales să nu lase să se împlinească termenul pentru acțiunea civilă.

Prescripția nu se calculează după o formulă simplă

Art. 688 din Legea nr. 95/2006 prevede un termen de 3 ani de la producerea prejudiciului pentru actele de malpraxis din activitatea de prevenție, diagnostic și tratament, cu excepția faptelor care reprezintă infracțiuni. Stabilirea momentului de început, a eventualelor prejudicii succesive și a cauzelor de suspendare sau întrerupere se face după actele dosarului.

Nu presupun automat că termenul curge întotdeauna de la externare, de la primul rezultat pozitiv sau de la deces. Dacă există suspiciunea unei IAAM, verificarea prescripției trebuie făcută imediat și separat de analiza medicală.

Ce evit într-un asemenea dosar

• echivalarea oricărei culturi pozitive cu o IAAM și a oricărei IAAM cu întregul prejudiciu suferit;
• afirmația că respectarea protocoalelor este juridic irelevantă; poate conta în analiza cauzei externe, a culpei individuale și a contextului probator;
• promisiunea că un anumit tip de bacterie sau o antibiogramă câștigă singură procesul;
• confundarea drepturilor proprii ale familiei cu dreptul nepatrimonial personal al pacientului decedat;
• amânarea verificării prescripției în așteptarea tuturor documentelor.

Dacă ai o suspiciune de infecție asociată asistenței medicale, pot verifica documentele și cronologia înainte de a formula concluzii. Pe pagina despre malpraxis medical explic modul în care analizez aceste dosare, iar prin pagina de contact îmi poți transmite pe scurt situația și actele disponibile.